Anticoncepção: Métodos Reversíveis

Métodos comportamentais 
ou de abstinência periódica 

Nestes métodos utiliza-se a abstinência sexual durante os dias do ciclo menstrual em que o óvulo pode ser fertilizado.

1 - TABELA DE OGINO-KNAUSS - Tabelinha

Método conhecido como do calendário ou tabelinha. Consiste em suspender as relações sexuais no período fértil da mulher. Esse método é baseado na premissa de que os ciclos menstruais são relativamente constantes e por isso o período fértil do mês subseqüente pode ser estimado pelo ciclo anterior. 

Para a utilização deste método a mulher deve anotar pelo menos os 6 últimos ciclos e a partir daí estimar o início de período fértil subtraindo 18 dias do comprimento do ciclo mais curto, e estimar o fim do período fértil subtraindo 11 dias do ciclo mais longo. 

Exemplo para uma mulher que anotou seus ciclos durante 6 meses.

O ciclo mais longo foi de 33 dias e o mais curto de 26 dias

Deve-se subtrair 18 do ciclo mais curto = 18-26= 8   subtrair 11 do ciclo mais longo = 33-11 = 22

Esta mulher deverá fazer abstinência do 8º ao 22º dia do ciclo.

Observações

·         Esse método só é válido para mulheres com ciclos regulares

·         Esse método têm uma chance de falha de 40 por 100 mulheres/ano

·         Algumas mulheres usam o método da tabelinha associado a outros métodos.

2 - MÉTODO DE BILLINGS OU DO MUCO CERVICAL

Assim como no método da tabelinha, este também exige que a mulher não tenha relações no seu período fértil. Para detectar o seu período fértil, neste método, a mulher precisa observar e reconhecer o tipo de secreção presente no colo do útero. A mulher deve ser orientada a respeito das mudanças que o estrogênio provoca no muco cervical na metade do ciclo. O muco cervical aumenta em quantidade, fica filante e transparente no período ovulatório, lembrando o aspecto de clara de ovo. O papel do muco cervical é proteger os espermatozóides do meio ácido vaginal e também capacitar os espermatozóides para poder haver fertilização. Após a ovulação o muco fica branco, opaco e denso o que é o sinal de que a ovulação já terminou. Para examinar a consistência do muco cervical, se distende o muco entre os dedos.

Muco cervical ovulatório com aproximadamente 8 cm.

O método é limitado pois sua eficácia como contraceptivo é pequena. Para sua utilização é necessário treinamento e disciplina, além do que várias doenças (tais como os corrimentos) interferem na qualidade do muco. 

3.1 - MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL

Esse método é baseado na alteração térmica que o corpo apresenta quando ocorre a ovulação. A temperatura se eleva devido ao aumento da progesterona.

Por ocasião da ovulação acontece uma ligeira queda na temperatura corpórea e após há uma elevação de aproximadamente 0,5 °C em relação às medidas basais (as da primeira fase do ciclo). Esta permanecerá elevada até a próxima menstruação. 

O terceiro dia após a elevação da temperatura é considerado o fim do período fértil. 

Exemplo de um gráfico da temperatura basal em ciclo ovulatório.

Observe que nos 14 dias após a ovulação a temperatura é superior. 

A temperatura basal deve ser medida diariamente, antes da mulher se levantar pela manhã, com um termômetro clínico, bucal ou retal. Anota-se a temperatura em um gráfico semelhante ao da figura acima.

Existem vários problemas comuns que alteram a temperatura corpórea e dificultam a confecção do gráfico, por exemplo: gripes, noites mal dormidas, necessidade de levantar freqüentemente à noite e outros. 

3.2 - MÉTODO SINTOTÉRMICO

Este método une os outros métodos comportamentais (tabelinha, Billings e temperatura basal) para determinar o período fértil. Geralmente utiliza-se a tabelinha e o método do muco cervical para estimar o início do período fértil e a temperatura basal para estimar o final do período fértil.

Observações

Os métodos comportamentais têm como principais limitantes:

·         Taxas relativamente altas de gestação nas usuárias

·         Grande número de dias de abstinência sexual durante o ciclo

Existem entretanto casais que só aceitam a contracepção natural, os quais devem ser orientados criteriosamente para que obtenham a maior eficácia possível com esses métodos.

MÉTODOS DE BARREIRA

1.      Agentes espermaticidas

2.      Preservativos Masculino

3.      Preservativo Feminino

4.      Diafragma

5.      Esponja vaginal

1 - AGENTE ESPERMATICIDA

O objetivo dos agentes espermaticidas é imobilizar e destruir os espermatozóides, dificultando ou impedindo a penetração desses no canal cervical. Geralmente as geléias, pomadas e cremes espermaticidas são utilizados em associação ao diafragma ou ao capuz cervical. O Monoxinol-9 a 5% é a substância ativa mais utilizadas em espermaticidas.

Deve ser aplicada na vagina 10 a 30 minutos antes da relação.

A eficácia do método isolado é muito baixa.

Entre os efeitos adversos estão as alergias que ocorrem em 1 a 5% das usuárias.

Observação

duchas vaginas pós-coito, mesmo contendo espermaticidas não têm eficácia anticoncepcional.

2 - PRESERVATIVO MASCULINO (Camisinha, Condom Masculino, Camisa-de-Vênus)

É um dos métodos anticoncepcionais mais difundidos no mundo. Esse método como contraceptivo não figura entre os mais eficazes (a taxa de falha é de 5 a 12%), entretanto tem um papel importantíssimo na prevenção das doenças sexualmente transmissíveis.

	Abra a embalagem com cuidado - nunca com os dentes - para não furar a camisinha. Coloque a camisinha somente quando o pênis estiver ereto.		Desenrole a camisinha até a base do pênis, mas antes aperte a ponta para retirar o ar. Só use lubrificantes à base de água, evite vaselina e outros lubrificantes à base de óleo.
	Após a ejaculação, retire a camisinha com o pênis ainda duro, fechando com a mão a abertura para evitar que o esperma vaze da camisinha.		Dê um nó no meio da camisinha e jogue-a no lixo. Nunca use a camisinha mais de uma vez. Usar a camisinha duas vezes não previne contra doenças e gravidez.

Vantagens:

·         relativo baixo custo

·         fácil aquisição

·         praticidade

·         prevenção das doenças sexualmente transmissíveis

·         não oferece riscos à saúde ou complicações médicas

Riscos:

Ocasionalmente pode causar alergia.

A eficácia do preservativo está diretamente ligada à qualidade do produto e ao seu uso correto. Para isso, observar o que segue: 

·    O preservativo deve ser usado em todas as relações

·    Para colocar , desenrolar todo o condom sobre o pênis ereto, deixando um espaço de 2 cm na ponta (sem ar), para servir de reservatório para o esperma

·    Colocar o condom antes do contato do pênis com a vagina, pois o líquido seminal pré-ejaculatório pode conter espermatozóides.

·    Após a ejaculação o pênis deve ser retirado da vagina antes de ficar flácido, tendo o cuidado de segurar a camisinha na base do pênis evitando que haja vazamento de esperma.

·    Usar uma camisinha para cada relação. A camisinha não pode ser reaproveitada.

3 - PRESERVATIVO FEMININO (Condom Feminino)

É um método relativamente novo de anticoncepção. O índice de falha é em torno de 18 a 25%, já tendo sido observadas falhas de no mínimo 12% em um ano. 
Tem a vantagem de também proteger contra as doenças sexualmente transmissíveis.

O anel interno é apertado entre os dedos para inserção; coloque o dedo indicador entre o dedo médio e polegar.

Com o dedo indicador certifica-se que o condon está corretamente colocado e que não está torcido

O aro externo fica para fora da vagina

Vantagens: 

é um método de barreira que diminui o risco das doenças sexualmente transmissíveis.

Desvantagens: 

·         índice de falha relativamente alto quando comparado com métodos hormonais

·         tem alto custo

·         muitas mulheres referem ter dificuldade para correta inserção

4 - DIAFRAGMA 

É uma membrana côncava que é colocada na vagina e encobre o colo do útero.

Diafragma de 3 diferentes tamanhos.

Deve ser colocado entre o fórfice vaginal posterior (fundo de saco vaginal atrás do colo do útero) e anteriormente vai até o púbis .

Colocação e posicionamento correto do diafragma.

O diafragma tem diversos tamanhos (variam de 5 a 10,5 cm). O ginecologista mede, com anéis medidores, o tamanho adequado para cada paciente. É papel do médico orientar a paciente quanto a correta colocação e remoção do diafragma.

Os índices de falha podem ser tão baixos quanto 2% e podem ir até 23%. A falha típica por ano é em torno de 18%. Não figura entre os métodos mais eficazes.

Cuidados com o uso do diafragma

·                        Deve ser sempre associado a produtos espermaticidas

·                        Estudos quanto ao tempo ideal para colocação e retirada do diafragma não existem

·                        Após a remoção o diafragma deve ser lavado em água morna e sabão neutro, secado e guardado em seu estojo.

 Pode ser pulverizado com pó de amido. 

·                        NÃO DEVEM SER USADOS TALCOS PERFUMADOS , NEM VASELINA.

As orientações a seguir são baseadas em experiências clínicas

·         Estudos quanto ao tempo ideal para colocação e retirada do diafragma não existem

·         Não deve ser inserido mais de 6 horas antes da relação

·         Deve ser deixado no local no mínimo 6 horas após a relação, mas não mais do que 24 horas

·         Não deve ser feita ducha vaginal após a relação

5 - ESPONJA VAGINAL

A esponja vaginal é um sistema que libera o espermicida nonoxynol-9. A esponja deve absorver o sêmen e bloquear a entrada dos espermatozóides no canal cervical. Cerca de 20% do espermicida é liberado em 24hs. Deve ser colocada imediatamente antes do ato sexual, devendo ser umedecida antes da inserção para ativar o espermicida.

É encontrada somente no exterior (TODAY sponge).

Efeitos adversos incluem reações alérgicas no local, com secura vaginal, leucorréia ou coceira.

A taxa de falha é de 18 a 28%, sendo maior em multíparas.

Não é considerado um método eficaz.

MÉTODOS HORMONAIS

1.      Anticoncepcionais orais (pílulas)

2.      Anticoncepcionais injetáveis

3.      Implantes de hormônios

1 - ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS (PÍLULAS)

É o método mais difundido e usado no mundo. As pílulas são consideradas um método reversível muito eficaz e o mais efetivo dos métodos reversíveis dentre as medidas medicamentosas. Os anticoncepcionais orais podem ser combinados (estrógeno + progestágenos), ou constituídos apenas de progestágeno (minipílula).

1.1 - ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS

São comprimidos que contêm estrogênio e progestogênio associados. 

Todos os comprimidos têm a mesma dosagem.

As pílulas combinadas são divididas basicamente conforme a dose de etinilestradiol:

O progestágeno das pílulas pode variar entre o levonorgestrel, gestodene, desogestrel ou acetato de ciproterona. 

Alguns progestágenos podem levar algumas pacientes a efeitos semelhantes aos dos hormônios masculinos (acne, seborréia).

Na realidade os anticoncepcionais combinados são semelhantes entre si.

O seu médico lhe ajudará a escolher o anticoncepcional ideal para você. 

1.2 - ANTICONCEPCIONAIS ORAIS TRIFÁSICOS

São as pílulas que contêm estrogênios e progestágenos associados, porém em doses que variam com o decorrer da dosagem dos comprimidos (comprimidos de cores diferentes). Esta variação tenta imitar as variações hormonais do ciclo normal.

Contém etinilestradiol (estrogênio) e levonorgestrel (progestágeno) na sua composição.

Mecanismo de ação dos anticoncepcionais orais combinados e trifásicos

As pílulas inibem a ovulação e este é o seu principal mecanismo de ação. Além se serem anovulatórias, as pílulas promovem a alteração do muco cervical, da motilidade tubária e do endométrio.

Como utilizar os anticoncepcionais

Os anticoncepcionais combinados devem ser iniciados no primeiro ou no segundo dia do ciclo menstrual e tomados diariamente, preferencialmente no mesmo horário, durante 21 dias. Quando acaba a cartela faz-se uma pausa de uma semana, quando geralmente ocorre a menstruação. 

SE NÃO OCORRER A MENSTRUAÇÃO, SEU MÉDICO DEVERÁ SER AVISADO

No 5º dia do ciclo, ou uma semana após a ingestão do último comprimido da cartela anterior, uma nova cartela deve ser iniciada independente da menstruação já ter parado ou não.

Em casos de esquecimento da pílula , esta deve ser tomada tão logo a mulher se lembre. Quando perceber que esqueceu de tomar a pílula só quando for tomar a próxima, a paciente deverá ingerir as 2 pílulas juntas (a do dia anterior e a do dia), e de preferência deverá associar outro método anticoncepcional até a próxima menstruação.

Não podemos esquecer que quando a mulher apresenta vômitos ou diarréia a eficácia do anticoncepcional diminui. Quando a paciente usar outras medicações, principalmente aquelas que são metabolizadas no fígado, a eficácia também pode diminuir.

A pílula é muito eficaz em evitar a gravidez e ainda possui outros efeitos benéficos: diminui a incidência de doenças benignas da mama, de cistos ovarianos funcionais, protege contra a doença inflamatória pélvica, diminui o risco de anemia por sangramento menstrual, é eficaz no tratamento da dismenorréia (menstruação dolorosa). Protege contra a osteoporose, evita gestação ectópica (fora do útero), diminui o risco de carcinoma endometrial e ovariano. e também regulariza o ciclo menstrual.

Não é recomendada a pausa no uso da pílula , embora muitas mulheres acreditem que a pausa é necessária. Na verdade, essa atitude além de não trazer nenhum benefício, expõe a mulher ao risco da gestação indesejada. Só se interrompe o uso da pílula quando existe o desejo de gestação, quando a anticoncepção não é necessária ou pela presença de efeitos adversos maiores. Não se deve suspender o uso de anticoncepcionais devido ao aparecimento de efeitos adversos menores como náuseas, vômitos, enjôo ou sangramentos irregulares, pois estes sintomas desaparecem em 2 ou 3 ciclos de uso. 

Efeitos adversos dos anticoncepcionais 

·      Spots, ou sangramentos em pequena quantidade durante o uso da cartela, geralmente ocorrem nos primeiros meses de uso. A paciente deve estar tranqüila de que estes sangramentos não significam que a pílula terá eficácia menor

·      Amenorréia, ausência de menstruação no intervalo da cartela. Pode acontecer, entretanto, deve ser descartada a presença de gestação. Amenorréia pode ocorrer porque a dose dos anticoncepcionais pode ter sido insuficiente para promover o crescimento do endométrio

·      Aumento de peso: talvez seja o efeito citado pelas pacientes que mais provoca o abandono do método. Entretanto, os estudos com anticoncepcionais de baixa dose não demonstraram haver aumento significativo do peso. O médico deve reforçar a verdadeira razão para as variações de peso: necessidade de dieta e exercício físico.

·      Cefaléia (dor de cabeça), irritabilidade, nervosismo, aumento do fluxo vaginal, dor e ingurgitamento mamário, acne, náuseas, vômitos.

Contra-indicações relativas ao uso dos ACO combinados

·         presença de fatores de risco para tromboembolismo

·         passado de icterícia grave

·         aleitamento materno

·         depressão

·         cefaléia

·         epilepsia

·         diabete mélito

·         hipertensão arterial

Contra-indicações absolutas ao uso dos ACO:

·                        Tromboflebite, doença tromboembólica, doença cerebral vascular, obstrução coronariana ou história passada dessas doenças

·                        Doença hepática grave: sempre que houver alteração das enzimas hepáticas estrogênios são contra-indicados.

·                        Câncer de mama diagnosticado ou suspeito.

·                        Gestação ou suspeita de gestação.

·                        Fumantes com mais de 35 anos (discutível com os ACO de menor dose).

1.3 - MINIPÍLULAS - Pílulas só com progestogênios

São comprimidos que contém apenas progestogênio. Seu mecanismo de ação é a alteração do muco cervical (evitando a penetração dos espermatozóides), alteração da motilidade tubária e a inadequação provocada no endométrio. É menos eficaz que a pílula combinada. Sua maior indicação é a anticoncepção durante a amamentação, pois esse método parece não interferir com a produção de leite materno. Nesse tipo de anticoncepcional não se faz pausa. Está indicado também para mulheres que têm contra-indicação ao estrogênio presente na pílulas combinadas.

2 - ANTICONCEPCIONAIS INJETÁVEIS

2.1 -  Anticoncepcional hormonal - injetável Combinado. 

São de uso mensal e combinam estrogênio e progestágeno. Têm eficácia similar aos anticoncepcionais orais combinados. São utilizados naquelas pacientes que não conseguem se lembrar de usar a pílula diariamente ou têm intolerância gastrointestinal aos hormônios. Para algumas pacientes têm a vantagem de ser usado apenas uma vez por mês.

2.2 - Anticoncepcional hormonal - Injetável só de Progesterona. 

0 mais usado é o acetato de medroxiprogesterona, 150 mg a cada três meses. Seu efeito anticoncepcional é por inibição da ovulação e atrofia endometrial. É, dos métodos reversíveis, o mais eficaz. O efeito adverso mais comum é o sangramento irregular e a amenorréia (ausência de menstruação). É contra-indicado em pacientes que desejam engravidar a curto prazo, pois após o uso pode haver ausência de ovulação por prazos longos (de até 12 meses). É também muito utilizado por pacientes que estão amamentando. 

3 - IMPLANTES HORMONAIS - Anticoncepção de longa duração

O implante subdérmico de levonorgestrel - um progestágeno - é chamado NORPLANT. É um método de contracepção hormonal que só contém progestágeno. Desde 1990 este método foi liberado para uso nos Estados Unidos, entretanto já era usado há mais tempo em outros países.
O Norplant é um sistema que consiste em 6 cápsulas que contém levonorgestrel. Este progestágeno é liberado lentamente das cápsulas tendo duração de 5 anos, desde a inserção. 

Cápsulas de norplant

Cápsulas subdérmicas de levonorgestrel.

Mecanismo de ação: O implante de levonorgestrel inibe a ovulação, tem ação sobre o muco cervical e provoca atrofia de endométrio.

Indicações: 

· Para espaçamento entre as gestações. Método indicado para pacientes que desejam espaçamento maior entre as gestações (duração de 5 anos)

· Desejo de um método altamente eficiente

· Mulheres que esquecem de usar o anticoncepcional oral

· Mulheres com história de anemia e de sangramento abundante.

· Mulheres que não desejam mais gestar, entretanto não estão dispostas a realizar um método definitivo.

· Pacientes com algumas doenças crônicas que necessitam anticoncepção eficaz.

Contra-indicações absolutas:

·         Trombofletite ou tromboembolismo no momento (ativo)

·         Sangramento vaginal não diagnosticado

·         Tumores benignos ou malignos do fígado

·         Câncer de mama

Contra-indicações relativas:

São aquelas contra-indicações que o seu médico decidirá com você se o método poderá ou não ser utilizado.

Vantagens: 

· É muito eficaz. A taxa de falha no primeiro ano é de 0,2 % e no 5º ano 1,1%

· Não é necessária a lembrança de uso diária

· Não contém estrogênio, logo é preconizado para aquelas mulheres que tenham contra- indicação ao uso de estrogênios.

Desvantagens:

· Freqüentemente ocorrem spots (sangramentos vaginais em pequena quantidade e irregulares)

· Muitas pacientes não menstruam nos dois primeiros anos de uso.

· Para colocação é necessária anestesia local com um pequeno corte de aproximadamente 0,2 cm.

· A retirada também é feita mediante um pequeno procedimento cirúrgico.

· Os implantes são visíveis e palpáveis

ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

Este método se baseia em dar altas doses de hormônio. Acredita-se que possa haver interferência com a ovulação, motilidade tubária e também um efeito adverso no endométrio, tornando-o inadequado para a implantação (fixação do embrião).

Está indicado quando da ocorrência de relação sexual desprotegida (sem o uso de método anticoncepcional, com ruptura de condom ou deslocamento de diafragma), ou em casos de violência e abuso sexual.

É um método para uso esporádico - como o nome do método indica: de emergência.

O esquema tradicional foi descrito por YUZPE (método de YUZPE) e consiste na ingestão de 100 mg de etinilestradiol mais 500mg de levonorgestrel em duas tomadas com intervalo de 12 horas.

Deverá ser sempre iniciado até no máximo 72 horas após a relação sexual desprotegida.

Recentemente está disponível no mercado, com eficácia similar, o uso de levonorgestrel 0,75 mg em duas tomadas a cada 12 horas. Também deverá ser sempre iniciado até no máximo 72 horas após a relação desprotegida.

A eficácia dessa anticoncepção de emergência varia de 75 a 85%. Quanto mais precoce o uso, maior a eficácia.

Esse método tem como efeitos adversos comuns, náuseas, vômitos e cefaléia, devendo ser tomada nova dose se ocorrerem vômitos. Também é comum haver irregularidade na próxima menstruação.

O maior conhecimento desse método é importante.

Seu médico poderá orientá-la adequadamente quanto a esse e a outros métodos contraceptivos.

DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)

É um corpo estranho colocado dentro da cavidade uterina para impedir a gestação. Existem vários tipos. Os DIUs não medicados são menos utilizados atualmente, e consistem em uma haste de polietileno impregnada com um pouco de bário para ser visualizada ao RX. Ainda são bastante utilizados na China. Em nosso meio contém cobre ou, mais recentemente, se encontram os DIUs medicados com progestágenos.

Mecanismo de ação do DIU

A ação é principalmente na cavidade uterina. Acredita-se que o principal mecanismo de ação do DIU é a transformação do ambiente uterino em um ambiente hostil aos espermatozóides, evitando a sua chegada até as trompas ou tendo efeito espermaticida. Talvez alguma ação extra-uterina, com efeito citotóxico sobre o óvulo e sobre a motilidade tubária também exista.

Os DIUs não medicados agem principalmente devido a uma reação do organismo ao DIU.

Os DIUs que contém e liberam cobre também provocam uma reação tipo corpo estranho, tendo ação tanto bioquímica quanto inflamatória sobre o endométrio. Os níveis sangüíneos de cobre não são alterados em usuárias de DIU, logo o cobre não é absorvido.

Os DIUs que liberam progestágenos, além da ação tipo corpo estranho no endométrio, causam atrofia e decidualização das glândulas endometriais, tornando o endométrio mais fino (por isto geralmente diminuem a quantidade de sangramento).

Estes DIUS medicados ainda têm ação da progesterona sobre o muco cervical, tornando-o espesso, criando mais uma barreira para os espermatozóides.

Eficácia do DIU:

Os DIUs medicados são mais eficazes do que o DIUs não medicados, com chance de gestação de 0,8% e de até 3%, respectivamente.

Efeitos adversos:

Os efeitos adversos mais comuns que levam a retirada do DIU são o aumento do sangramento e da cólica menstrual (exceto naqueles com progestágenos) - 5 a 15% de retirada/ano.

Infecções

As infecções relacionadas ao uso do DIU ocorrem por contaminação prévia da cavidade uterina ou durante a inserção, quando pode haver contaminação da cavidade uterina pelos germes da flora vaginal. A colocação adequada, com todos os cuidados de anti-sepsia, NÃO aumenta o risco de infecção.

O DIU não deve ser colocado em pacientes que têm risco aumentado de doenças sexualmente transmissíveis: múltiplos parceiros, relações poligâmicas, início precoce das relações. O comportamento sexual da usuária é que determina o risco de infecção em usuárias de diu.

Gestação com DIU na cavidade uterina

Existe uma chance aproximada de 50% de abortamento. O DIU pode ser removido sem a instrumentação da cavidade uterina, principalmente se em controle com ultra-som for verificado que o DIU está abaixo do saco gestacional.

Colocação do DIU

O DIU pode ser colocado após o parto, aborto ou durante o ciclo menstrual, preferentemente durante a menstruação. Geralmente coloca-se durante a menstruação pois nesse período o colo está discretamente mais aberto e também porque temos certeza de que não existe gestação.
A presença de infecção vaginal é contra-indicação à inserção do DIU. Deve ser tratada a infecção e só após será inserido o DIU.

Contra-indicações ao uso do DIU

·  Pacientes com risco de doenças sexualmente transmissíveis

·  Mulheres com anormalidades da cavidade uterina (útero bicorno, presença de miomas submucosos)

·  Pacientes imuno-suprimidas, as quais têm maior risco de infecção e podem ocasionalmente fazer endocardite bacteriana (infecção nas válvulas do coração)